Σύμβαση ιδιωτικής ασφάλισης - υπ’ αριθμ. 13/2018 απόφαση Α1’ Τμήματος ΑΠ

Σύμβαση ιδιωτικής ασφάλισης - υπ’ αριθμ. 13/2018 απόφαση Α1’ Τμήματος ΑΠ

Από τις διατάξεις των άρθρων 1 επ., 7, 27, 31 και 32 ν. 2496/1997, ο οποίος κατήργησε και αντικατέστησε τις διατάξεις των άρθρων 189 επ. του ΕμπΝ, συνάγονται τα εξής: 

Κατά την κατάρτιση της ασφαλιστικής σύμβασης μεταξύ αφενός του ασφαλιστή και αφετέρου του λήπτη της ασφάλισης, ο τελευταίος υποχρεούται να δηλώσει στον ασφαλιστή κάθε στοιχείο που γνωρίζει, το οποίο είναι αντικειμενικά ουσιώδες και απαραίτητο για την εκτίμηση του ασφαλιστικού κινδύνου, καθώς επίσης να απαντήσει σε κάθε σχετική ερώτηση του ασφαλιστή. Στην περίπτωση ασφάλισης της υγείας, τέτοιο περιστατικό είναι εκείνο το οποίο επί τη βάσει των κανόνων της ιατρικής και της κοινής πείρας οδηγεί σε αυξημένη πιθανότητα προσβολής της ασφαλιζόμενης υγείας. Εάν η σύμβαση συναφθεί με βάση έντυπες ερωτήσεις του ασφαλιστή, τότε τα στοιχεία αυτά, για τα οποία τίθενται οι ερωτήσεις, θεωρούνται τα κρίσιμα για τον ασφαλιστή ως προς την εκτίμηση του ασφαλιστέου κινδύνου και δεν μπορεί αυτός μεταγενεστέρως να προβάλει τις αναφερόμενες στην ως άνω διάταξη υπό στοιχεία α’, β’ και γ’ πλημμέλειες. Σε περίπτωση δε παραβάσεως εκ μέρους του λήπτη της ως άνω υποχρέωσης πληροφόρησης του ασφαλιστή από δόλο, ο ασφαλιστής, λαμβάνοντας βέβαια γνώση της παράβασης και σταθμίζοντας τα συμφέροντά του, έχει δικαίωμα είτε να εμμείνει στη σύμβαση, δηλώνοντας ενδεχομένως τούτο ρητά στο λήπτη, είτε να καταγγείλει την σύμβαση εντός της οριζόμενης αποσβεστικής προθεσμίας, επιφέροντας τη λύση της και έτσι να απαλλαγεί, μάλιστα δε αμέσως μετά τη συντέλεση της καταγγελίας, της υποχρεώσεώς του προς καταβολή του ασφαλίσματος (ΑΠ 442/2012, ΑΠ 1733/2014). 

Ο ασφαλιστής απαλλάσσεται της υποχρεώσεώς του προς καταβολή του ασφαλίσματος και αν έλαβε γνώση της από δόλο μη δήλωσης του λήπτη της ασφάλισης, μετά την επέλευση του ασφαλιστικού κινδύνου. Τα δικαιώματα αυτά παρέχονται στον ασφαλιστή, ανεξαρτήτως της υπάρξεως αιτιώδους συνδέσμου μεταξύ της από δόλο μη δήλωσης και της επέλευσης του ασφαλισμένου κινδύνου, δεν έχει δηλαδή σημασία αν η από δόλο μη ανακοίνωση ή καταφανώς ελλιπής απάντηση σε γραπτές ερωτήσεις του ασφαλιστή συνέχονται με τον ασφαλισμένο κίνδυνο, διότι οι άνω κυρώσεις (καταγγελία, μη καταβολή του ασφαλίσματος) παρέχονται στον ασφαλιστή λόγω της υπαίτιας (με πρόθεση) παραβίασης της υποχρεώσεως του λήπτη της ασφάλισης να ανακοινώσει στον ασφαλιστή τις σχετικές πληροφορίες, απαντώντας στις γραπτές ερωτήσεις του τελευταίου, ο οποίος ακολούθως θα προέβαινε στην εκτίμηση του ασφαλισμένου κινδύνου, αποδεχόμενος ή όχι τη σχετική πρόταση για κατάρτιση της ασφαλιστικής σύμβασης, έναντι ορισμένου ποσού ασφαλίστρου (ΑΠ 1101/2010), καθόσον η σύνδεση της ασφαλιστικής περίπτωσης με το συγκεκριμένο ασφαλιστικό βάρος, δεν ανάγεται σε προϋπόθεση για την απαλλαγή τού ασφαλιστή (ΑΠ 720/2007). 

Τέλος, απαιτείται γνώση του ασφαλισμένου για συγκεκριμένο γεγονός που απέκρυψε από τον ασφαλιστή κατά την κατάρτιση της σύμβασης, χωρίς να αρκεί αμέλεια στην απόκρυψη αυτήν, ενώ το περιστατικό που αποκρύφτηκε θα πρέπει να είναι αντικειμενικά ουσιώδες, άσχετα αν επέδρασε ή όχι στην επέλευση της ασφαλιστικής περίπτωσης ή στην έκταση της ζημίας που προκλήθηκε, έτσι ώστε όχι οποιαδήποτε απόκρυψη να δίνει στον ασφαλιστική το σχετικό δικαίωμα, αλλά μόνο εκείνου του γεγονότος που θα ήταν δυνατό να οδηγήσει σε μη κατάρτιση της σύμβασης ασφάλισης ή σε κατάρτισή της με διαφορετικούς όρους (ΑΠ 170/2015, ΑΠ 1093/2010). 

Σύμφωνα με όρο του ένδικου ασφαλιστηρίου συμβολαίου “η Εταιρεία καλύπτει τα έξοδα νοσοκομειακής περίθαλψης που οφείλονται σε προγενέστερη που προϋπήρχε της ασφάλισης σύμφωνα με τα ιατρικά δεδομένα και κριτήρια ασθένεια, σωματική βλάβη ή οποιαδήποτε βλάβη του οργανισμού και τις τυχόν επιπλοκές τους και δεν ήταν γνωστή στον ασφαλισμένο μετά την παρέλευση ενός (1) έτους από τότε που άρχισε να ισχύει και ανήλθε σε ισχύ το παρόν παράρτημα”. Ο όρος αυτός είναι άκυρος, αφενός μεν ως αντίθετος στη διάταξη του άρθρου 33 παρ. 1 του ν. 2496/1997, αφετέρου λόγω της καταχρηστικότητάς του ως γενικού όρου συναλλαγής κατά το άρθρο 2 παρ. 6 του ν. 2251/1994 περί προστασίας του καταναλωτή. Ο συγκεκριμένος όρος ματαιώνει πλήρως το σκοπό της κάλυψης, αποκλείοντας την εφαρμογή της ασφαλιστικής σύμβασης κατά το πρώτο έτος ισχύος της, για ασθένειες που δεν ήταν γνωστές στον ασφαλισμένο. Επίσης, διαταράσσεται σημαντικά σε βάρος του ασφαλισμένου καταναλωτή η ισορροπία της συμβατικής σχέσης, λαμβάνοντας υπόψη τη σπουδαιότητα της ασφαλιστικής κάλυψης και την καλόπιστη και εύλογη προσδοκία της ασφαλισμένης για κάλυψη ασθενειών που είτε προέκυψαν μετά τη σύναψη της σύμβασης, είτε προγενέστερα, αλλά δεν βρίσκονταν σε γνώση της και μάλιστα είχε αποκλειστεί με εξετάσεις η πιθανότητα ύπαρξής τους. Ενόψει των ανωτέρω, ο Άρειος Πάγος απέρριψε την αίτηση αναίρεσης της ανώνυμης ασφαλιστικής εταιρείας. 

Επιμέλεια: Βασιλική Γεωργίου / Επιστημονικός Συνεργάτης e-Θέμις

Σύμφωνα με το άρθρο 33 παρ. 1 του ν. 2496/1997, κάθε δικαιοπραξία που περιορίζει τα δικαιώματα του λήπτη της ασφάλισης, του ασφαλισμένου ή του δικαιούχου του ασφαλίσματος είναι άκυρη, εκτός αν ορίζεται κάτι άλλο ειδικά στον παρόντα νόμο ή αν πρόκειται για ασφάλιση μεταφοράς πραγμάτων, πίστωσης ή εγγύησης, καθώς και θαλάσσια ή αεροπορική ασφάλιση ζημιών.